Les escarres
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Plan
Généralités
Les escarres
: quels supports pour quels malades ?
Traitement
des escarres
Quoi de
neuf en chirurgie ?
Les pansements
"classiques"
Les facteurs
de croissance
Bibliographie
Conclusion
Généralités
La croisée des chemins est peut-être le terme qui définit
le mieux les mentalités actuelles. D'un coté les classiques qui
n'ont pas encore intégré l'intérêt de la cicatrisation
humide malgré la quantité de travaux impressionnante consacrée
à ces effets, de l'autre les indécis qui ne souhaitent pas encore
se lancer dans des thérapeutiques considérées comme hasardeuses,
coûteuses ou mal comprises. Il y a enfin ceux qui voient l'immensité
des champs d'application de cette nouvelle discipline transversale et qui y participent.
Nous rêvons tous de personnes âgées libérées
de leurs escarres, de patients paraplégiques bien instruits, sachant se
maîtriser sur le plan nutritionnel, correctement formés aux supports
et aux pansements, encouragés par un médecin contrôleur de
Sécurité Sociale bienveillant et magnanime qui lui accorde sans
sourcilier les quelques milliers de francs nécessaire à la prévention
pour éviter d'en dépenser dix fois plus si l'on s'en tient au cadre
administratif strict. Les mentalités doivent aussi évoluer dans
nos ministères, et voir se développer des partenariats avec les
Sociétés Savantes pour proposer des solutions consensuelles.
Idem au niveau des mentalités de Directions d'Hopitaux où l'on
rencontre encore malheureusement des situations bloquées par manque de
connaissance. Il est des CH (U ou G) où les médecins ont tellement
pris l'habitude de ne plus rien demander aux services économiques que la
literie est déficiente, le matelas gaufrier n'apparaissant qu'exceptionnellement
et n'étant jamais renouvelé. Cette hétérogénéité
dans les mentalités doit être combattue. Il faut forcer les portes
des services où le taux d'escarre reste préoccupant, expliquer aux
orthopédistes ou aux chirurgiens cardiaques récalcitrants qu'une
bonne prévention permettra des économies sur la durée de
séjour, et que l'escarre n'est pas une fatalité.
Les mentalités changeront quand viendra le temps de la confiance en
soi et dans les partenaires, qui ne peut s'acquérir qu'à travers
des échanges inter professionnels sérieux et une formation de base
absolument nécessaire.
La formation
Se former devient un devoir mais les principes de cette formation reposent
sur la diffusion de notions acquises et expérimentées. La résistance
au changement est un facteur de stagnation important. Admettre et discuter les
protocoles, s'informer sur la littérature existante, même si elle
est en Anglais sont indispensables.
Savoir choisir le bon traitement au bon moment relève de la gageure
si l'on n'a pas compris les modes d'action des différents types de pansements
et des supports de traitement des escarres, l'intérêt d'une renutrition.
Le développement de groupes de travail régionaux et nationaux
a permis de répondre aux besoins d'informations des soignants.
Le groupe PERSE a dans l'Ouest et le Nord de la France regroupé plusieurs
centaines de personnes intéressées au problème spécifique
des escarres.
La Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations,
dont le support presse est le Journal des Plaies et Cicatrisations, aborde tous
les problèmes de cicatrisation et se réunit deux fois par an.
Deux Diplômes d'Université (Montpellier et Paris) ont commencé
à offrir aux personnels paramédicaux et médicaux une Valence
Universitaire qui manquait jusqu'alors.
De nombreuses réunions de formation réunissent pharmaciens,
infirmiers et infirmières, médecins généralistes et
spécialistes dans la plupart des villes françaises.
Plusieurs laboratoires pharmaceutiques ont développé des actions
thématiques et participent à ces formations postuniversitaires.
Cette dynamique a touché surtout le corps infirmier, investi qu'il
est par le décret de 1993 lui confiant la tâche de prévenir
et de traiter les escarres. Les kinésithérapeutes et les médecins
physiques ont suivi, même s'ils se sentent surtout concernés par
les supports et le patient neurologique en général. Les pharmaciens
sont présents dans cette démarche, de même que les spécialistes
gériatres, dermatologues et chirurgiens plasticiens. Les médecins
généralistes sont en retard. Ils restent prescripteurs de mesures
thérapeutiques qu'ils n'ont pas étudié en Faculté
de Médecine, et étrangers aux démarches spécifiques
car souvent débordés par leur pratique quotidienne. La création
de filières et l'obligation d'une formation complémentaire les amèneront
peut-être à plus d'efforts dans ce changement de pratiques.
Epidémiologie
En matière de traitement des escarres, et sans aborder le chapitre de
la prévention, l'absence de données épidémiologiques
est un phénomène qui touche toutes les populations de patients.
L'aspect multidisciplinaire de l'escarre a rendu la tâche encore plus ardue.
Combien d'escarres guérissent et dans quels délais?
Il faut citer les travaux de certaines commissions ( PERSE, Commission des escarres
et plaies chroniques CHU Montpellier , Commission des Escarres de l'APHP d'Ivry),
les données recueillies par certains fabricants ou revendeurs de matériels
( KCI, SSI, HNE), le travail du Ministère Belge des affaires sociales (
Mme le Docteur Jaquery) de recueil épidémiologique portant sur la
prévalence des escarres. A l'échelon international, quelques données
portant sur le traitement sont disponibles , et la plupart sont colligées
dans l'ouvrage de Carol DEALEY, récemment traduit en français.
Evaluation
Il faut surtout insister, quelle que soit la méthode d'exploitation
des données , revenir encore et toujours sur la base de notre exercice
qu'est l'évaluation de la plaie. L'utilisation systématique de tableaux
de recueil de données justifie à elle seule un ouvrage scientifique
entier. Se contenter de noter l'existence d'une escarre sans en préciser
la localisation, l'aspect, le degré de surinfection ( critères permettant
d'évoquer une surinfection de la plaie) , les % respectifs de nécrose,
fibrose, bourgeonnement, épithélialisation ( classification colorielle),
l'extension locale ( décollements, clapiers),le grade ( et la classification
de ce grade) est une faute qui va réduire considérablement la portée
de nos actes thérapeutiques.
Ne pas réévaluer la plaie chaque semaine est également
une négligence. Il faut savoir que l'absence de signes de guérison
au bout de 1 à 2 semaines doit faire réévaluer complètement
le plan de traitement local.
Sur le plan nutritionnel, quelques règles doivent faire partie de la
connaissance élémentaire de tout soignant. Il faut assurer une nutrition
orale compatible autant que possible avec les souhaits du patient; Il faut évaluer
les besoins nutritionnels des patients à risque de malnutrition tous les
3 mois. Il faut encourager la prise alimentaire si un patient présentant
une escarre est mal nourri. Le sondage par drip feeding doit assurer l'apport
de 35 calories /Kg/ jour + 1.5 g de protéines/ Kg/jour.
Le contrôle de la douleur doit aussi faire appel à une équipe
multidisciplinaire, pour évaluer la source des douleurs, l'existence d'une
raison médicale (artériopathie, néoplasie), ou de douleur
liée aux pansements ( VAC) afin de les réduire à ce qui est
supportable par le patient.
Il est en effet primordial d'évaluer psychologiquement le patient,
afin de comprendre les limites de son acceptabilité , et ne pas se fourvoyer
dans des thérapeutiques incompréhensibles ou inacceptables pour
lui.
Les escarres: Quels supports
pour quels malades ?
Les escarres réalisent des pertes d'intégrité cutanée
consécutive à l'immobilisation. Le facteur essentiel dans la genèse
de ces escarres demeure la pression. Depuis plus d'un siècle les médecins,
neurologues et chirurgiens concernés se sont attaché à supprimer
cette pression, soit en changeant les patients à risque de position régulièrement,
soit en frictionnant et massant les points d'appui.
Depuis une vingtaine d'années, les progrès technologiques ont
abouti à la mise sur le marché d'un certain nombre de matériels
spécifiques qui constituent désormais une gamme complète.
Il est parfois difficile pour les soignants de distinguer les performances réelles
de ces supports, d'autant qu'elles ne sont validées que par quelques études
scientifiques sérieuses . Les critères d'admission au TIPS en France
tiennent compte d'études cliniques réalisées dans certains
centres.
Il est impératif de clarifier dans l'esprit des prescripteurs et des
utilisateurs certaines données techniques, d'apporter des notions claires
des indications respectives de ces supports sous la forme d'un arbre décisionnel,
et de permettre en retour à chacun de s'exprimer sur un sujet où
il y a encore beaucoup à faire et à écrire. Ces décisions
ne sont pas exemptes de conséquences financières.
Evaluer le risque
L'évaluation du risque d'un sujet donné de voir se développer
des escarres reste l'une des préoccupations majeures des soignants. Se
passer de cette évaluation chiffrée équivaut à rouler
sans phares dans un tunnel.
Tous les patients vulnérables devraient être évalués
systématiquement. Si cette évaluation débouche sur la notion
d'un risque, il est indispensable de prendre les mesures adaptées .Le patient
n'est jamais dans uns situation clinique fixe, et son état peut s'aggraver
ou s'améliorer au fil du temps. D'où la nécessité
de réévaluer plusieurs fois par mois le risque de survenue d'escarres
que présente un patient donné.
Les éléments d'évaluation du risque sont multiples, mais
on retient essentiellement l'évaluation de la peau en regard des proéminences
osseuses, l'évaluation générale du patient, l'histoire clinique,
mentale et physique, et un calcul de risque.
Le calculateur de risque le plus ancien est celui de Norton. Il regroupe un
certain nombre d'items qui, cotés de 4 à 1 , permettent de définir
si le patient se situe au-dessous du chiffre 16, chiffre limite au-dessous duquel
on considère que le patient est à risque. L'inconvénient
le plus souvent cité concernant ce score est l'imprécision relative
des items et la faible adaptabilité à une autre population que celle
des personnes âgées pour laquelle il a été développé.
L'un des calculateurs de risque les plus utilisés en France est le
score de Waterlow., développé dans les centres de soins aigus. les
variables utilisées sont le poids et la taille, la continence, le type
de peau, la mobilité, le sexe, l'âge, l'appétit, la malnutrition
tissulaire, le déficit neurologique, la chirurgie lourde, le traumatisme,
les médications. Plus le score est haut; plus le risque est grand. Les
scores sont divisés en catégories; de 10 à 14, le patient
est à risque, de 15 à 19, à haut risque, de 20 et + à
très haut risque.
Les supports de prévention et de traitement des escarres
Différents types de supports d'aide à la suppression de la pression
existent, les surmatelas - posés au-dessus du matelas, les matelas - remplacent
le matelas ordinaire - les lits - à air ou fluidisés -, les fauteuils,
les coussins, les oreillers. Il faut rappeler que seulement 10% des supports existant
sur le marché ont fait l'objet d'une évaluation précise,
sur seulement 13 essais randomisés. Il est difficile de déterminer
avec précision la supériorité d'un support par rapport à
l'autre, et ceci reste préoccupant quand on connaît le coût
des exorbitant de certains lits.
Pour mesurer l'efficacité d'un support, il est important de comprendre
ce que certaines mesures dites de pression peuvent apporter comme résultats.
La pression d'interface est la pression mesurée entre la surface sur laquelle
un sujet est assis ou couché et la proéminence osseuse.
Ces systèmes diminuant la pression doivent être évalués
sur leur efficacité, la facilité de leur utilisation, la maintenance
et le coté pratique, l'acceptation du patient, le coût.
Le matelas standard de l'hôpital est encore le matériel le plus
largement utilisé. Il est formé d'un bloc de mousse dont les coins
sont plus denses. Il présente une consistance gaufrée typique. Un
certain nombre de problèmes ont été constatés avec
le matelas standard. La mousse présente une durée de vie donnée,
et va finalement s'écraser et ne plus être efficace. Un programme
de remplacement des matelas doit être développé dans toutes
les unités. Très souvent les matelas et les lits fournis à
domicile constituent les rebuts de l'hôpital. Une vérification régulière
des matelas devrait être réalisé chez les fournisseurs aussi
bien que dans les hôpitaux. Les matelas de l'hôpital ont été
accusés d'être source d'infection dès que la housse n'est
plus imperméable. Les housses en Nylon perdent leur résistance à
l'eau si elles sont lavées à l'alcool. Elles doivent être
nettoyées au savon et à l'eau. Une fois que l'humidité a
pénétré dans la mousse, elle devient fertiligène pour
la croissance bactérienne. Trois études ont bien mis en évidence
les problèmes infectieux potentiels. Fujita & al (1982) ont rapporté
une transmission infectieuse dans une unité de brûlés causée
par Pseudomonas Aeruginosa gentamycine résistant. Dix ans plus tard Ndwula
et Brown (1991) ont constaté que le matelas était la source d'une
épidémie de staphylocoque Auréus Méthicillino résistant
dans une unité d'obstétrique qui touchait à la fois les mères
et les enfants, sur une longue période de 9 mois avant d'être éradiquée.
Dans les 2 cas l'infection était traitée en remplaçant
les matelas contaminés. Dans une récente étude , O'Donoghue
et Allen (1992) calculaient le coût de traitement de 10 patients orthopédiques
présentant une plaie infectée. (22200L - 177600F) et l'a comparé
au coût de remplacement de 5 matelas défectueux contaminés
par l'infection ( 181,70L - 1493,60F).Swain & al (1993) pensent que le matelas
standard n'apporte qu'un confort minimum et qu'il n'est pas adapté aux
patients à risque de développement d'escarre.
Surmatelas
Les surmatelas à fibre creuse sont largement utilisés et de nombreuses
marques sont disponibles. Ils ressemblent à un duvet épais divisé
en une série de compartiments segmentaires. Ils apportent à la fois
une réduction de pression et un certain confort. L'un des défauts
essentiels concerne le lavage, les fibres se durcissant après avoir été
lavées et séchées à une température trop élevée.
Pour résoudre ce problème, les fabricants développent progressivement
des housses imperméables, perméables à la vapeur d'eau, étirables
en tous sens . On peut relever deux études dans la littérature concernant
les surmatelas à fibres creuses (Stapleton 1986, Conin & al 1990).
Chaque étude a comparé les surmatelas avec des matelas à
air alternating cellulaires qui avaient été trouvés non fiables
et trop fragiles. Stapleton n'a pas trouvé de différence significative
entre les 2. Conin non plus n'a pas trouvé de différence significative
sur le nombre total de sujets développant une escarre, bien que le nombre
d'escarres trochantériennes soit plus élevé dans le groupe
surmatelas. 59% des patients à haut risque avaient développé
des escarres lorsqu'ils étaient positionnés sur le surmatelas. Ces
matelas doivent donc être préférentiellement indiqués
chez des patients à faible risque.
Un autre type de surmatelas dont la popularité augmente est le surmatelas
en mousse. Ces surmatelas sont épais de 8 à 10 cm, la surface est
découpée pour qu'ils s'adaptent aux contours du corps, réduisant
ainsi la pression. Une grande variété de housses imperméables
sont disponibles.
Celles qui peuvent être étirées dans les deux sens préviennent
l'effet hamac. Swain ( 1994) a comparé plusieurs types de surmatelas statiques
et a constaté que les surmatelas mousse apportaient une bonne réduction
de pression sur l'ensemble des proéminences osseuses. Ils peuvent être
utilisés pour des patients à faible ou à moyen risque.
Les surmatelas en gel sont fait en gel épais qui aide à répartir
la pression. La housse est lavable. Une seule étude concernant le surmatelas
gel peut être retrouvée dans la littérature. Stunte et Osterbrück
( 1985) ont étudié des patients soumis à une chirurgie cardiaque
et ont comparé l'utilisation d'un surmatelas gel et un surmatelas à
air statique. Ils ont trouvé que les deux types de surmatelas apportaient
une meilleure diminution de pression. que le matelas standard.
Les surmatelas gel sont utilisés essentiellement sur les tables d'opération
mais ils ne sont plus utilisés sur les lits. Ils sont plutôt lourds
et encombrants à l'usage, et peuvent paraître froids au toucher.
Il existes plusieurs types de surmatelas à air. Ils fonctionnent tous de
façon légèrement différentes et seront donc décrits
séparément.
Les surmatelas statiques à air sont faits en PVC ou en gomme. Ils sont
confectionnés de manière à présenter une série
de compartiments. Le patient doit pouvoir s'enfoncer dans le surmatelas et non
être simplement posé dessus. Ils sont gonflables avec une pompe manuelle.
Swain (1994) a constaté qu'ils obtenaient une bonne réduction de
la pression s'ils étaient correctement gonflés. La quantité
d'air nécessaire dépend du poids du patient. Dealey (1995) a proposé
que ce type de système soit réservé à une usage personnel
,pour un patient donné, plutôt qu'à un usage multipatients.
Shregel & al ( 1993) ont comparé un certain nombre de systèmes
de supports différents avec les matelas standards. Ils ont trouvé
que les surmatelas à air statiques apportaient une bonne réduction
de pression de + de 50%, comparés aux matelas standards. Ils peuvent être
adaptés aux patients à risque modéré s'ils sont gonflés
correctement.
Il existe deux types de surmatelas à air alternating: celui présentant
de petits compartiments et un matelas à cellules à bulles, plus
petit et de forme ovale. Les compartiments sont gonflés et dégonflés
alternativement. La durée du cycle variant selon les modèles. Certains
disposent de housses amovibles faites de matériaux perméables à
la vapeur , étirables dans deux directions et qui peuvent être lavées.
Certaines disposent d'un système de transport grâce auquel le patient
peut être mobilisé sur le lit sans dégonfler le surmatelas.
Plusieurs essais cliniques randomisés ont été réalisés
( Bliss 1967, Anderson & al 1982, Exton-Smith & al 1982, Stapleton 1986,
Conine & al 1990). Ces études ont montré que le système
est significativement meilleur que les matelas standard de l'hôpital, mais
les premières versions avaient tendance à s'écraser. Des
versions plus modernes se sont montrées plus fiables et adaptées
aux patients à risque moyen ou élevé.
Les surmatelas à faible perte d'air. Le système est constitué
d'un matériau perméable divisé en plusieurs compartiments.
L'air est pompé en permanence dans le surmatelas d'où il sort lentement
à travers le matériau. Le patient est immergé dans le surmatelas
qui le supporte et diminue la pression. Quelques patients considèrent le
système comme bruyant. Certains systèmes ont une housse séparée
pour aider au nettoyage, bien que la plupart de ces systèmes soient loués
plutôt qu'achetés. De la revue de la littérature on retiendra
une étude où les pressions d'interface ont été recueillies
sur des volontaires sains ( Thompson-Bishop & Mottola, 1992) Les pressions
sont beaucoup moins importantes que celles des matelas d'hôpital standard.
En général, les surmatelas sont des systèmes de réduction
de pression efficaces dès qu'ils sont posés sur un lit. Ils sont
faciles à utiliser. Il faut faire attention à l'effet de surélévation
de la hauteur du lit, surtout sur les lits fixes. Ils peuvent rendre la mobilisation
et le transfert plus difficiles.
Les Matelas
Voir aussi : Test
du matelat
Les matelas de remplacement en mousse ont été introduits dans
plusieurs unités de soins pour remplacer les matelas standard de l'hôpital.
Il y en a 2 principaux types, ceux formés de différentes densités
de mousse et ceux présentant une surface gaufrée. Hofman & al
( 1994) ont comparé les matelas gaufriers avec les matelas standards chez
des patients âgés porteurs d'une fracture du fémur. Ils ont
constaté que respectivement 25% et 68% des patients ont développé
une escarre. Swain ( 1993) a cependant constaté que les matelas faits en
mousses de densité différentes duraient plus longtemps en utilisation
clinique que les modèles gaufriers. Gray & Campbell ( 1994) ont remplacé
les matelas standard par des matelas mousses. Ces matelas sont indiqués
chez les patients à risque moyen et sont spécialement utiles pour
les patients après traumatisme orthopédique ou médullaire.
Les matelas en gel sont faits de mousse présentant des compartiments en
gel qui sont légèrement fluides et interagissent les uns sur les
autres. Ces matelas sont lourds et très difficiles à déplacer
d'un cadre de lit à un autre. Quelques patients trouvent qu'il est difficile
de bouger dessus, car les compartiments en gel rendent le matelas instable. Lazzara
& Buschmann ( 1991) ont comparé un matelas en gel avec un surmatelas
à air statique et ils n'ont pas constaté de différence entre
les deux. Il existe désormais une grande variété de matelas
à air alternating à larges compartiments, qui ont des housses extensibles
dans les deux plans et représentent une nette amélioration par rapport
aux systèmes alternating initiaux . La recherche de leur efficacité
fait appel à la mesure de pressions d'interface sur des volontaires sains.
Swain ( 1992) a proposé une méthodologie qui pourrait être
utilisée dans d'autres centres et permettrait une comparaison des résultats.
Ces matelas peuvent être utilisés pour des patients présentant
des risques moyen à élevé et pour ceux présentant
des escarres.
Deux types supplémentaires de matelas à air alternating ont
été développés, le système vague - air et le
matelas à air de flotation dynamique. Le système vague-air présente
une double épaisseur de compartiments qui fonctionne par groupes de 3 de
telle façon que l'un est complètement gonflé, le second partiellement
gonflé et le 3ème complètement dégonflé.
Le système de flotation dynamique à air présente des
compartiments larges fonctionnant alternativement. Il présente aussi un
capteur de pression qui permet un ajustement automatique de la pression selon
le poids du patient. Exton-Smith ( 1982) a trouvé que le système
vague-air était plus fiable que le matelas à large compartiments
à gonflage alternatif. Ils ont également constaté qu'il était
efficace dans la prévention des escarres. Une comparaison en laboratoire
des pressions d'interface par Swain & al (1992) n'a pas trouvé de différences
entre ces deux systèmes sophistiqués et ils ont suggéré
qu'un essai clinique serait nécessaire pour évaluer leur efficacité
dans la prévention des escarres.
Devine (1995) a comparé l'utilisation de ces 2 systèmes chez
les patients porteurs d'escarres . Il a constaté que les deux systèmes
étaient efficaces dans le traitement de ces patients. C'est pourquoi on
peut conclure que ces matelas sont adaptés aux patients à haut risque
et à ceux présentant des escarres.
Les matelas à faible perte d'air fonctionnent selon le même principe
que les surmatelas. Ils sont eux aussi plus souvent loués qu'achetés.
Les matelas sont plus sophistiqués que les surmatelas et on peut régler
la pression, le cycle, la température. Certains peuvent basculer légèrement
le patient d'un coté sur l'autre. Thompson-Bishop & Mottola (1992)
ont constaté que ce type de matelas obtenait des pressions d'interface
plus faibles que les matelas standard.
Lits
Les 2 types de lits actuellement disponibles permettent tous les 2 une réduction
de la pression. Les lits à faible perte d'air sont très sophistiqués
et onéreux. Ils sont donc plus souvent loués qu'achetés.
Les fabricants mettent à disposition une infirmière conseil
pour assurer la formation des infirmières et des patients et pour délivrer
des conseils d'utilisation. Ces lits présentent une série de sacs
à air sur toute la longueur, avec un flux d'air constant maintenant une
pression inférieure à 30mmHg. Le lit dispose de contrôles
électriques permettant au patient d'être mobilisé dans le
lit avec une certaine facilité. Certains ont mis au point des échelles
qui peuvent être très utiles lorsqu'on surveille des patients présentant
un œdème important ou ceux sévèrement brûlés.
D'autres permettent aux compartiments centraux de se dégonfler pour permettre
la mobilisation. Tout en haut de la gamme, certains lits peuvent pivoter ou osciller
pour améliorer la fonction respiratoire. On les dénomme appareils
de thérapie kinétique. Ferell & al( 1993) ont comparé
un lit kinétique à faible perte d'air avec un surmatelas en mousse
posé sur un matelas standard pour des patients âgés présentant
des escarres grade 2. Ils ont constaté une vitesse de cicatrisation significativement
plus élevée chez les patients positionnés sur le lit à
faible perte d'air. Le lit est assez haut et certains ne peuvent pas être
abaissés suffisamment , ce qui rend difficile la sortie du lit pour les
patients. Cependant , ils représentent une solution très intéressante
pour les patients ayant présenté des signes de souffrance cutanéeliés
à la pression. sur d'autres systèmes, pour ceux qui ne peuvent rester
que dans une seule position, pour les patients lourds et ceux qui ont des difficultés
pour être mobilisés , ou enfin ceux qui présentent des escarres
sévères.
Les lits à air fluidisés consistent en de vastes réservoirs
remplis de particules de céramique. Le moteur pulse l'air à travers
les particules pour obtenir l'effet de flottaison. Le lit exerce des pressions
de l'ordre de 11 mm Hg. Ils ne sont disponibles qu'à la location et les
fabricants mettent une infirmière conseil à disposition. Allmann
& al ( 1987) ont comparé les lits à air fluidisé avec
des matelas à air alternating chez des patients porteurs d'escarres et
ont constaté que la vitesse de cicatrisation était plus élevée.
Inman & al (1993) a réalisé des essais cliniques randomisés
comparant un lit à air fluidisé avec un lit standard de réanimation
dans une unité de réanimation. Ils ont constaté un taux plus
important d'escarres lorsque les patients sont positionnés sur un lit standard
plutôt que sur un lit fluidisé. Allmann & al ( 1987) ont émis
quelques réserves du fait de difficultés rencontrées lors
des transferts de patients sur les lits fluidisés. Ces lits, bien qu'utiles
chez les patients alités chroniques , sont surtout indispensables chez
des patients présentant des brûlures, des traumatises majeurs ou
après un geste de chirurgie lourde ou avec des plaies très exsudatives.
Le choix entre lit à air et lit fluidisé dépend surtout
de la clinique. Comme ils sont tous deux très onéreux la décision
doit être prise après une analyse clinique détaillée.
Les Recommandations Hospitalières pourraient aider à faire le meilleur
choix. Aronovitch ( 1992) a fait une étude rétrospective de leur
utilisation afin d'établir les critères de choix. Elle a conclu
que l'état général, l'état mental, la mobilité
, l'hydratation, la continence et la nutrition constituaient des critères
de choix valables. Sur un total de 26 patients présentant des escarres,
9 ont guéri, 5 ont été améliorés, 8 ont empiré.
Elle concluait que l'évaluation des facteurs de risque était particulièrement
utiles dans le choix de ce type d'équipement.
Les fauteuils
Beaucoup de fabricants prétendent que les fauteuils nécessitent
de nombreux efforts de développement, avec en particulier l'aide technique
d'un kinésithérapeute. Malheureusement, ces prétentions restent
trop rarement publiées. Gebhardt et Bliss ( 1994) ont comparé les
résultats sur deux groupes de patients âgés en service d'Orthopédie.
Un groupe était maintenu assis le plus longtemps possible, l'autre seulement
pendant 2 heures. Ils ont constaté une relation marquée entre le
développement d'une escarre et le temps passé au fauteuil. Dealey
& al ( 1991) ont étudié les fauteuils dans un hôpital
de patients âgés et ont trouvé que 77% nécessitaient
une réparation, présentaient un creux important au milieu du coussin,
ou que la mousse était agglutinée. Ils présentaient parfois
une combinaison de ces trois défauts. Dealey & al ( 1991) ont évalué
un fauteuil avec un coussin en gel. Ils ont trouvé qu'il apportait un bon
support avec une réduction de pression. Les patients étaient moins
sujet à se positionner sur un coté. Ils ont noté l'importance
de pouvoir disposer de fauteuils de hauteurs différentes pour aider le
patient à se mobiliser. Ils ont également constaté que la
largeur des bras était trop importante pour certains patients qui ne peuvent
les enserrer correctement. Ce type de fauteuil a du être modifié
en conséquence, et le bras trop large a été adapté.
Il faut se souvenir que la plupart des patients s'appuient sur le fauteuil
pour se lever. Quelques patients ne peuvent s'asseoir sur un fauteuil conventionnel
du fait de problèmes posturaux importants. Eden & al ( 1992) ont évalué
un fauteuil adapté et conçu spécialement pour ce type de
patient. Ils ont constaté que certains patients confus et agités
étaient très adaptés à ce type de fauteuil, et qu'il
leur permettait de s'asseoir en dehors du lit pendant des périodes courtes.
Ceci n'était pas applicable aux patients de rééducation.
Coussins
Il existe une grande variété de coussins utilisables pour les
fauteuils. Ils sont faits en matériau similaire aux surmatelas et matelas
présentés plus haut. Ils sont un complément indispensable
du coussin, car le siège présente des pressions très élevées.
Dealey & al (1991) ont constaté des pressions allant de 120mmHg a 200mmHg.
Personne ne pourrait rester assis sur le siège de ces fauteuils pendant
très longtemps.
Les coussins mousse de 10cm d'épaisseur sont les plus utilisés
et les plus adaptés à une utilisation standard. Les patients confinés
en fauteuil nécessitent une évaluation spécialisée
( ce qui est au-dessus des buts fixés pour cet ouvrage). Des conseils judicieux
peuvent être recherchés auprès des kinésithérapeutes.
Coggrave & al (1994) ont décrit une consultation de sièges
pour les patients blessés médullaires. Ils ont trouvé que
c'était une méthode efficace pour améliorer les indications
des coussins chez ces patients.
Le coût
La progression des discussions sur les escarres a entraîné celle
des discussions sur les coûts qu'elles peuvent générer. Plusieurs
estimations du coût de santé ont été faites au Royaume
Uni. Fernie (1973) estimait qu'il y avait près de 60 000 escarres
chaque année et a calculé le coût de traitement à près
de 8000 Francs par escarre. Ainsi , le coût annuel de traitement des escarres
serait de 480 M de F.
Ces chiffres doivent être considérés avec une certaine
réserve car ils dérivent d'estimations et non de faits prouvés.
Quelques chiffres ultérieurement proposés par d'autres auteurs ont
simplement pris les chiffres de Fernie et les ont ajusté à l'inflation.
Scales & al (1982) suggérait que le coût total était supérieur
à 1 200 M de F par an. Waterlow (1988) suggérait qu'il
en coûtait près de 2 400 M de F par an pour traiter les
escarres.
Hibbs (1988) a estimé que le coût de traitement d'un patient
présentant une escarre profonde était de 207 244,64 F.
Elle allait plus loin et calculait aussi les coûts d'opportunité,
c'est à dire quel autre usage aurait pu être fait de cette dépense.
Le patient référencé dans cette étude occupait un
lit de service d'orthopédie pendant 180 jours, temps pendant lequel 16
patients auraient pu être traités par prothèse de hanche ou
de genou.
L'Unité Infirmier de Recherche Pratique (1992) a étudié le
coût annuel du traitement et de la prévention des escarres dans un
hôpital général de district. Ils concluent que le coût
total était de 3 266 488.40 F parmi lesquels 666 846.24 F
étaient dus aux 2 seuls services d'orthopédie. Preston (1991) considérait
le coût pour la communauté. Il concluait que plus de 2 M de
F était dépensé chaque année dans une unité
communautaire. Clough (1994) a calculé le coût des escarres dans
une unité de soins intensifs par patient qui était de 1200 F
/ patient pour la prévention et de 2 000 F / patient
pour le traitement.
Le coût du traitement peut ne pas former l'unique dépense pour
l'hôpital. On constate en effet une augmentation des litiges et des plaintes
déposées par le patient ou la famille.
En 1987, un patient a reçu 784 000 F après le développement
d'une escarre dans un hôpital (Silver 1987). D'autres plaignants ont gagné
leur procès depuis, mais la plupart des affaires se sont réglées
à l'amiable et le montant des dommages n'est pas connu. Comme le sujet
du coût des escarres était de plus en plus fréquemment abordé
dans la littérature, le Département de la Santé a diligenté
un rapport sur le coût des escarres (Touche Ross 1993). Les constatations
de ce rapport estimaient les coûts pour un hôpital général
de district de 600 lits et les décrivaient en termes de coûts faibles
ou forts, de prévention ou de traitement.
Alors que le faible coût de traitement équivaut celui de la prévention
(5 152 000 F), le coût élevé de prévention
(21 680 000 F) est beaucoup plus élevé que celui
du traitement (9 224 000 F). Cependant, il existe un grand nombre
de biais dans cette étude. Les coûts de prévention comprennent
le coût de l'éducation des membres de l'équipe et l'emploi
d'une infirmière spécialisée en Viabilité Tissulaire,
mais l'étude sous-entend que ces frais ne devraient pas être compris
dans la part liée aux coûts de traitement. Il considère également
que le traitement des escarres prend moins de temps que la prévention alors
que tous les soignants savent que c'est le contraire.
Quel support pour quel patient ?
Plusieurs attitudes ont été successivement prônées
pour tenter d'adapter le support à l'état du patient. Des arbres
décisionnels ont été élaborés (cf. arbre de
décision Carol Dealey) pour fixer les limites décisionnelles des
soignants.
On peut retenir de façon globale qu'il existe des périodes où
le patient ne présente que des risques modérés et ce de façon
chronique. C'est le cas de la plupart des patients âgés à
risque, pour lesquels un matelas gaufrier est souvent suffisant.
Par contre les patients neurologiques doivent faire l'objet d'une évaluation
particulière, au mieux en centre hospitalier, afin de déterminer
quel doit être l'investissement de départ. Il sera parfois nécessaire
d'opter pour un surmatelas onéreux et un coussin fauteuil sophistiqué,
même si l'investissement parait difficile à faire couvrir par les
assurances sociales. Un investissement onéreux est toujours moins onéreux
que 2 mois d'hospitalisation.
Les patients en cours de décompensation infectieuse, dégénérative
ou métabolique qui constituent leurs escarres durant cette phase sont plus
difficiles à équiper, car il est fréquent que la prescription
du support adapté soit en retard d'une guerre. Il est fréquent d'arriver
trop tard. Il faut savoir alors se décider sur des arguments évolutifs
et réévaluer quotidiennement la nécessité du maintien
du patient sur un support lourd ( lit à air ou lit fluidisé), dont
il faut aussi savoir sortir le plus tôt possible (syndrome de glissement,
sensations de mal de mer).
On pourra s'aider de quelques résultats des mesures de pression d'interface.
Quelques systèmes sophistiqués et onéreux (Tekscan) permettent
d'obtenir des courbes de pression d'interface. On rappellera à ce sujet
qu'un patient de poids standard assis sur une chaise non rembourrée présente
une pression d'interface dont la valeur est comprise entre 120 et 140 mm de mercure.
Un matelas gaufrier moyen ramène cette pression autour de 80mmHg, alors
qu'un lit à air supprime quasiment toute pression .Ces notions ne doivent
pas prédominer sur les notions cliniques au moment du choix, amis il est
bon d'avoir en tête quelques éléments d'appréciation.
Il faut savoir au chapitre des performances respectives de ces supports onéreux
qu'ils sont très performants sur la prévention des escarres sacrées,
beaucoup moins sur celle des escarres talonnières.
Les éléments les plus importants dans le choix d'un support
restent l'état local et général du patient, son pronostic
ambulatoire et de vie, son degré de compliance au traitement, la qualité
de l'entourage.
Il est important de collaborer au sein d'une commission escarre avec les décisionnaires
financiers. Il faut partager les informations, ne pas raisonner "qui peut
le plus peut le moins" et demander systématiquement des supports onéreux.
On doit tendre vers une consommation minimale pour chaque patient. Les dépenses
sont lourdes dans un budget de collectivité. cf. tableau.
Conclusion
Il existe un large éventail d'équipements utilisables . Il faut
chercher à identifier l'efficacité de la plupart de ceux que l'on
utilise le plus souvent. Quelques hôpitaux développent des arbres
de décision dans leurs programmes de prévention pour aboutir au
choix le plus judicieux. L'indication d'un support doit être le fait de
soignants formés au diagnostic et au traitement des plaies.
Traitement des escarres
Introduction
Les escarres représentent une pathologie fréquente touchant les
personnes âgées, les patients neurologiques, les patients en milieu
de réanimation. La prévention des escarres fait actuellement en
France des progrès constants, sous l'effet du développement de protocoles
spécifiques par des commissions regroupant des intervenants médicaux
et paramédicaux, avec l'aide des directions des services économiques
hospitaliers et des pharmacies centrales. Il est important de comprendre que l'escarre
ne peut encore, en 1998, être prévenue avec une totale efficacité,
et ce pour de nombreuses raisons. La plus importante reste l'hétérogénéité
des mesures prises au CHU et dans les maisons de retraite. Les filières
de soins ne fonctionnent pas encore et les patients restent souvent dans des situations
à risque, qui vont rapidement être dépassées et aboutir
à des pertes de substances nécessitant plusieurs mois d'hospitalisation.
Il faut savoir différencier l'idéal (une prévention sûre
et constamment efficace) du possible ( la plupart des supports au CHU sont utilisés
à visée curative). Il faut enfin personnaliser au sein des unités
de soins la prévention des escarres en fonction de chaque pathologie.
Il faut donc certes intensifier la démarche de prévention, mais
il faut aussi s'intéresser à l'aspect thérapeutique. Traiter
les escarres est difficile et coûte cher. Ce problème n'est presque
jamais réglé seul, et le groupe qui les prend en charge doit nécessairement
avoir un minimum de formation. Apprendre à traiter les escarres, c'est
tout d'abord apprendre à comprendre les mécanismes de la cicatrisation
normale et pathologique.
Il devient indispensable , avant de choisir un des 70 pansements disponibles
pour traiter une plaie, avant de positionner un patient sur un des quelques 90
supports disponibles, de connaître leur intérêt, leurs indications,
leurs limites, leur prix. Il devient indispensable de noter et de suivre les effets
des thérapeutiques et de se remettre en cause . Il faut ensuite raison
garder. L'espérance de vie du sujet, le caractère définitif
de son handicap, le pronostic de déambulation, la capacité de renutrition,
la qualité du dialogue avec la famille sont les éléments
importants à prendre en considération avant d'envisager quoi que
ce soit.
Penser différemment ,c'est également remettre en cause certaines
pratiques routinières. La science de la cicatrisation est encore en balbutiement
dans notre pays du fait de la résistance au changement des médecins
et des soignants, et du désintérêt des fondamentalistes. Pathologie
longtemps marginalisée par des médecins absents, l'escarre devient
en ce début de troisième millénaire non seulement un sujet
de réflexion, mais parfois un terrain d'affrontement de spécialistes.
Il était temps...
Quoi de neuf en chirurgie ?
En matière de traitement chirurgical, le raisonnement des praticiens
est passé d'une étape prônant la cicatrisation plus ou moins
dirigée, qui aboutissait trop souvent au maintien en l'état d'une
plaie chronique, à un interventionnisme à tout crin dès que
les lambeaux composites ont été développés. Leur taux
d'échec frôle les 50%, et il est utile de répéter que
bon nombre de patients sont aggravés par ces temps opératoires trop
longs, hémorragiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Là
encore une réflexion multidisciplinaire est indispensable.
Les escarres cicatrisent par bourgeonnement et contraction de la plaie. Il
faut donc tout mettre en œuvre pour respecter le bourgeonnement , supprimer
la nécrose le plus rapidement possible, et aboutir à ce que la plaie
se referme spontanément en positionnant le patient sur un support adapté
et en corrigeant la malnutrition et l'état pathologique.
Deux grands tableaux s'opposent dans l'escarre :
- celui des personnes débilitées, soit temporairement par accident
, soit par maladie ou déficience chronique de l'organisme. Les personnes
âgées, les patients en réanimation sont dans cette situation.
La cicatrisation va spontanément survenir dès que l'état
général se rétablit.
- celui des sujets présentant une situation neurologique acquise ou
chronique, et la cicatrisation ne se fera pas car le potentiel de bourgeonnement
est quasiment nul. Il faut alors trouver des solutions chirurgicales qui vont
permettre d'aboutir à la cicatrisation.
Chaque technique chirurgicale est adaptée à une situation. La
discussion du geste chirurgical doit être serrée, et les indications
très limitées. Une échelle de facteurs de risque postopératoire
existe et doit être utilisée.
Il y a place pour de nombreuses techniques, si l'indication est correctement
posée. Une greffe cutanée, même si la qualité du matelassage
apporté est faible, reste indiquée comme technique chez un sujet
qui a retrouvé la déambulation. La gène sera minime et le
risque de récidive quasiment nul. La greffe est souvent indiquée
également comme une solution temporaire chez des patients dénutris,
alités au long cours, et en attente d'une reprise par lambeau lorsque les
désordres majeurs seront corrigés.
Les lambeaux sont souvent préférés en raison de la qualité
du matelassage et du fait qu'ils ne parasitent pas la vascularisation locale comme
peuvent le faire les greffes cutanées. Il faut utiliser la technique la
plus efficace, la moins traumatisante pour fermer la perte de substance. Pour
minimiser les risques de récidive, le choix de la technique doit s'appuyer
sur une analyse pertinente de tous les facteurs en cause.
Rappelons les Conseils du Ministère de la Santé Américain :
"On doit apprécier la nécessité et la pertinence d'un
traitement chirurgical sur des escarres propres stade III ou IV qui ne répondent
pas au traitement médical habituel. Les candidats possibles doivent être
médicalement stables, bien nourris, et pouvant tolérer une perte
sanguine conséquente et l'immobilité postopératoire."
Nous avons tenté , en utilisant certains items de la grille de facteurs
de risque d'escarre de Waterlow particulièrement utiles pour le chirurgien,
d'explorer l'intérêt de l'utilisation d'une grille capable d'anticiper
certaines complications postopératoires et d'en déduire une attitude
pratique de sélection des patients avant la chirurgie.
Cette étude a été permise par l'analyse d'un grand nombre
de patients âgés de 67 à 95 ans. Les résultats des
interventions chirurgicales ont été analysés dans notre groupe
et dans la littérature, et une gradation de 0 à 5 a été
proposée (cf. tableau).
L'établissement d'un tels score peut aider les soignants, quel que
soit leur niveau de connaissance, à anticiper l'éventualité
de complications après chirurgie.(lâchage de sutures, infection locale,
ischémie et nécrose partielle des lambeaux, etc...) qui aboutissent
à la récidive de l'escarre.
Il est de plus en plus fréquent de considérer ces éléments
comme primordiaux. L'exemple le plus fréquent est celui des escarres sacrées.
le taux d'échec élevé des complications a fait comprendre
que les techniques de couverture par lambeau de rotation ne peuvent aboutir que
si le terrain local est dénué de toute infection. L'incontinence
fécale est le point le plus important et certaines équipes refusent
de réaliser ce geste si une dérivation intestinale temporaire n'a
pas été mise en place deux semaines auparavant.
Les pansements "classiques"
Le VAC : Le Vacuum Assisted Closure est apparu
en 1987. Il a été publié initialement par Argenta & Morykwas.
Le principe est basé sur l'application sur les larges pertes de substances
tissulaires d'une aspiration négative.
L'apparition d'un tissu de bourgeonnement rapide est contemporaine d'une réduction
précoce de l'œdème local et régional, une protection
efficace de la région contre la contamination tout en maintenant localement
l'humidité indispensable au maintien in situ des facteurs de croissance
indispensables au bon déroulement de cette phase de la cicatrisation tissulaire.
Ce traitement a été essayé avec sucés dans de nombreuses
situations orthopédiques de pertes de substances importantes, dans la survie
de lambeaux musculaires privés de retour veineux, dans des gelures, pour
supprimer l'œdème dans des brûlures du 2ème degré,
dans des ulcères veineux, dans des plaies infectées.
De nombreux patients ont en France bénéficié de cette
technique intéressante. Comme aux USA, les indications seront très
vite élargies en orthopédie et en chirurgie plastique, particulièrement
dans le traitement des escarres sacrées. Le traitement local anti-oedème
se combine avec une aspiration des liquides contenus dans les décollements.
Le VAC prépare bien à la chirurgie de l'escarre sacrée et
pourrait faire diminuer de manière drastique les taux de complication après
chirurgie par lambeaux. Certains auteurs considèrent que la mise en place
du VAC sur une escarre sacrée aurait également un intérêt
majeur, qui est celui d'isoler l'escarre de son environnement direct. L'incontinence
fécale aurait ainsi moins de conséquences sur cette plaie isolée,
et ceci rendrait moins nécessaire un geste de dérivation fécale
par colostomie.
D'autant que le VAC à lui seul constitue un excellent traitement de
l'escarre sacrée et que les indications chirurgicales vont certainement
diminuer.
Les facteurs de croissance
Ce sont des agents mitogènes et chémotactiques. Ils ont été
dénommés ainsi soit à cause de leur action (colony stimulating
factor), soit à cause de leur origine cellulaire ( platelet derived growth
factor) soit à cause de leur cible (fibroblast growth factor). La difficulté
s'accroît lorsqu'on comprend qu'un facteur peut avoir plusieurs actions
physiologiques. L'Epidermal growth factor présente des activités
qui ne concernent pas seulement la croissance épidermique. Le fibroblast
growth factor présente des activités angiogéniques certainement
plus importantes que son action sur le fibroblaste.
Ces facteurs de croissance sont des structures protéiques synthétisées
dans la cellule, selon le modèle habituel de la synthèse protéique
(Les gènes du FC contenus dans l'ADN sont répliqués par l'ARN
messager, qui , par l'intermédiaire du ribosome, produit la séquence
d'acides aminés formant le FC).
Les FC actuellement disponibles sur le marché sont pour la plupart issus
des progrès du génie génétique.
Quel sera le futur de ces découvertes sur le plan pratique? Devra-t-on
modifier le rythme des pansements, le temps nécessaire à leur réalisation,
le type du pansement qui pourra inclure des manipulations complexes d'inclusion
de nouveaux produits? Qu'en tireront comme conséquences les médecins
tiraillés entre la séduction de fournir des solutions modernes,
bien qu'onéreuses, et la poursuite d'un traitement qu'ils considèrent
comme efficace car son application répétée dans le temps
ne les a pas déçu? Là encore, faisons confiance à
une méthodologie d'évaluation rigoureuse.
Les résultats cliniques restent pour l'instant modestes et limités
à certaines patrologies.
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Conclusion
L'ensemble de ces quoi de neuf mis bout à bout pose autant de questions
qu'il n'amène de réponses. Le sujet des escarres évolue vite
chez les spécialistes dans un CHU, mais trop lentement dans les maisons
de retraite, les centres de rééducation et les cliniques d'orthopédie.
Le principal message est celui d'une meilleure circulation de l'information à
nos confrères. Il est inconcevable de laisser se produire en quelques heures
des escarres par manque de surveillance médicale et paramédicale
alors qu'on sait qu'il faudra plusieurs mois pour en venir à bout.
